שלב המשבר באנורקסיה נרבוזה במתבגרים

מתוך אתר- www.faculty.washington.edu
כתבה- ג'יין מיטצ'ל ריס מהמחלקה לרפואת הילד והאם באוניברסיטת וושינגטון בסיאטל.
תרגום- מיכל וינגרט - מרכז "עוף החול"

ההשפעות הפסיכולוגיות של ההרעבה:

למשבר המתפתח כתוצאה מאנורקסיה נרבוזה יש השלכות על המשפחה, החברים והצוות המטפל בנערה החולה. למשפחה יש נטייה להאמין שהתנהגויות האכילה הלא תקינות הן שורש הבעיה והיא מתקשה להבין שמדובר בהפרעה בעלת מספר גורמים והשפעות. ההורים עלולים להעדיף טיפול שלא יכלול טיפול רגשי באנורקסיה.

ככל שהנערה הופכת ליותר קכקטית (קכקסיה= רזון קיצוני), כך באים לכדי ביטוי הסימפטומים הנפשיים, שהינם תוצרי ההרעבה: התנהגויות מזיקות לבריאות, תפיסה מעוותת ופחד עז מעליה במשקל . במחקר שערכו אנחל קיי וחבריו מאוניברסיטת מינסוטה ב- 1950 נבדקו מתנדבים שעברו הרעבה בדומה להרעבה שעברו אנשים במלחמת העולם השנייה באירופה ונמצא שהם הראו סימפטומים דומים לאלו של אנורקסיה נרבוזה.
1. מחשבות הסובבות סביב ציר האוכל, מחשבות טורדניות על אוכל, במרבית שעות היום מהרהרים בנושא האוכל.
2. התנהגות הכוללת משחק באוכל ואגירה כפייתית של מזון (בעיקר בתקופת ההזנה מחדש).
3. פגיעה בחשיבה הקוהרנטית (אובדן יכולת ההמחשה)
4. התפקוד הנפשי מאופיין ב: אפתיה, ריקנות, עייפות, דיכאון וירידה בחשק המיני.

שלב המשבר- התבנית ההתנהגותית

מרבית המתבגרים מתנגדים לקבל טיפול מקצועי או סיוע מכל גורם אחר. הם מסתירים את הטקסים וההתנהגויות שלהם. מצב הרוח שלהם נע בין אפתיה להתפרצויות זעם, מצב האופייני לאנשים הסובלים מרעב. למתבגרים עם אנורקסיה נרבוזה יש נטייה : לאסוף מתכונים בצורה אובססיבית, לתכנן ארוחות, לבשל ולהגיש מזון לאחרים, לבצע מניפולציות עם המזון טרם אכילתו ולתעד כל דבר שהם אוכלים. הם מודעים מאד להרכבי המזון ויודעים בעל פה את הרכבי מוצרי המזון, מספר הקלוריות ואחוזי השומן, אולם, למרות הידע הרב, ההבנה והידע התזונתי הינם מעוותים. הם מעמידים פנים כאילו הם אוכלים אך בפועל הם מחביאים את המזון ומוצאים דרכים לסלקו מבלי לאכול אותו. ההתנהגויות הללו נגרמות עקב החשיבה המעוותת ועקב הפחד המשתק מהעלייה במשקל שמתחזקים בשלב המשברי של המחלה.

 שלב המשבר- המצב הפיזיולוגי

 בשלב זה המצב הגופני מתדרדר. הפרעות אלקטרוליטריות ( מלחים) והפרעות קרדיאליות (לב) הן תוצרים של ההרעבה ותת התזונה והן הפרעות מסכנות חיים.

שלב המשבר- הסימנים הפיזיולוגיים של הרעב

ככל שהמשבר מתקדם כך המתבגרת מסוגלת פחות ופחות לדאוג לעצמה. בשלב הזה יש לקבוע סדר עדיפויות בטיפול כי המצב הפיזיולוגי דחוף ודוחק את הטיפול ביתר הבעיות הקיימות במחלה.
התופעות הפיזיולוגיות הנגרמות מהרעבה במתבגרים הסובלים מאנורקסיה נרבוזה הן:

1. דלדול ברקמות השומן
2. פגיעה ברקמת השריר
3. קכקסיה (רזון קיצוני)
4. הפסקת המחזור
5. התעלפויות (שינוי בלחץ דם בשינויי תנוחה)
6. אי סדירות דופק
7. חתכים בצידי השפתיים
8. עור צהוב
9. יובש וקילוף בעור
10. צמיחת שיער דק ע"פ הגוף (לנוגו)
11. שיער דק ושברירי
12. נשירת שיער עד כדי היווצרות קרחות מקומיות
13. פגיעה בציפורניים
14. כחלון בקצות האצבעות ובתנוכי האוזן
15. חוסר ויסות בטמפרטורת הגוף - תחושת חום או קור קיצוני
16. תכיפות השתנה לילית (חוסר יכולת לרכז את השתן)
17. עצירות

שלב המשבר- בעיות תזונתיות

במצב של תת תזונה קיימת פגיעה בכל רקמות הגוף. מחקרים שנערכו לאחרונה בקרב מתבגרים, שסבלו מתת תזונה, הצביעו על פגיעה במינרלים של העצם, פגיעה בגדילה, שינויים במבנה המוח, עליה בנוזל התוך מוחי בחללי המוח ( נוזל ה- csf ) ושינוי ברקמות המוח.
מחקרים הוכיחו כי הפגיעות הללו מופיעות במצבים של תת תזונה ומשתפרים כאשר חל שיפור במצב התזונתי. למרבה הצער חלק מהפגיעות הינן בלתי הפיכות ולכן המעקב וההתערבות המהירה והאגרסיבית בשלבים הראשונים של המחלה הינם הכרחיים.

שלב המשבר- אי סדירות הורמונאלית

בלוטת ההיפותלמוס מגיבה לתת תזונה בשינויים המפרים את איזון הגוף ומשפיעים על התפקוד של כל מערכות הגוף, בשלב טרום ההתבגרות של מתבגרת עם אנורקסיה נרבוזה.
נערה עם אנורקסיה נרבוזה תסבול מ: העדר ווסת, חוסר יכולת לווסת את חום הגוף, הפרעות בשינה, קושי בוויסות כמות הנוזלים בגוף. החסר ביצור הורמוני מין מביא לירידה בחשק המיני של הנערה.

שלב המשבר- ההרעבה מובילה לסכנת חיים

בשלב זה נשקפת סכנה לחייה של המתבגרת ונדרש ניטור של הסימנים החיוניים .

1. הפרעה במאזן הנוזלים והאלקטרוליטים (מלחים) בגוף המתבטאים בבצקות והתייבשות.
2. הפרעות קצב- אי סדירות בקצב הלב כתוצאה מחוסר האיזון של המלחים וכן מפגיעה בשריר הלב.
3. העלמות גופי קטון בשתן המצביעה על העדר שומן בתהליך המטבולי
4. שלשול דמי המעיד על פגיעה ברירית המעי.

שלב המשבר- אסטרטגית התערבות

 במצב שבו נשקפת סכנת חיים הצוות המטפל חייב להתערב מיידית. אשפוז מספק את ההגנה והטיפול הנדרשים בשלב זה. אשפוז הינו הכרחי כאשר הטיפול בבית לא הצליח לעצור את ההתדרדרות הגופנית והנפשית. מטרת האשפוז הינה לטפל בגורמים מסכני החיים ולתקן את תת התזונה של המתבגרת ע"י הזנה. טיפול פסיכותרפי יינתן יחד עם הטיפול התזונתי והרפואי. השפעתו של הטיפול הפסיכותרפי בשלבי השיקום וההזנה מחדש, כאשר ההרעבה פוסקת והתת תזונה נעלמת, טובה יותר.

שלב המשבר- האשפוז

אשפוז נדרש במצבים שבהם נדרש ניטור צמוד של המתבגרת במטרה למנוע נזקים מצטברים ובלתי הפיכים שהם תוצאה של תת תזונה חמורה ומתמשכת. הצוות המיומן בטיפול בהפרעות אכילה צריך להמשיך ולעבוד יחד עם הצוות המטפל מחוץ לבית החולים שימשיך את הטיפול במתבגרת לכשתשוחרר מהאשפוז להמשך שיקום ושילוב בחיי נורמאלים בבית. הצוות הרב מקצועי המיומן יתייחס לכל ההיבטים ההתפתחותיים של המתבגרת יחד עם הצרכים הפיזיולוגיים והנפשיים.
מטרות האשפוז-
1. הגעה לאיזון ויציבות רפואית ותזונתית
2. סילוק הנוירוזה הנובעת מההרעבה על מנת שהמתבגרת תוכל לקבל ולשתף פעולה בהמשך הטיפול הנפשי, רפואי ותזונתי
3. לעזור למתבגרת לפתח הרגלי אכילה והתנהגות בריאים שיהיו תואמים לצרכי הגוף

הצוות המקצועי ינחה את המתבגרת ויקנה לה כלים לנהל אורח חיים בריא ואחרהיות על בריאותה. במידה וקיימים נזקים במבנה העצמות, המוח ופגיעה בגדילה יש להמשיך את המעקב אחר כל המדדים הללו במהלך האשפוז ולאחריו.

שלב המשבר- אשפוז יום

לעיתים, בהתחשב במצב הרפואי והתזונתי של המתבגרת, יחליט הצוות המקצועי שניתן להסתפק במסגרת של אשפוז יום, במקום אשפוז מלא. באשפוז יום ניתן להשתמש בכלים והעזרים המקצועיים של ביה"ח אך בתנאים המאפשרים גם את המשך החיים בבית והמשך הלימודים מבלי לנתק לגמרי את המאושפזת מהסביבה הטבעית והמשפחתית שלה.

שלב המשבר- אשפוז בית

צוות רב מקצועי ילווה את המשפחה בטיפול במתבגרת בבית ותקבע מסגרת של מפגשי טיפול תכופים . ההורים הם האחראים להמשך הטיפול בבית בהתאם לתוכנית טיפול שתקבע ותכלול הנחיות תזונתיות, הנחיות לרמה ודרגה של פעילות ופיתוח קשרים חברתיים. מההורים נדרשת גם תשומת לב לנסיגות במצב הרפואי, תזונתי או נפשי שאולי יצריכו פניה למיון. המשך עליה במשקל ו/או שמירה על משקל תקין של המתבגרת הינו הכרחי להמשך הטיפול בבית במטרה להשיג החלמה ושיקום.

שלב המשבר- טיפול מקיף במהלך אשפוז הבית

הטיפול חייב להיות מקיף ולהינתן ע"י צוות רב מקצועי המיומן בטיפול בהפרעות אכילה. הצוות ,המשפחה והנערה צריכים לשתף פעולה בתוכנית הטיפול. המעקב הרפואי משולב עם הטיפול התזונתי והרגשי כאשר כל הצרכים השיקומיים נבדקים ונלקחים בחשבון בכל עת. צוותי הטיפול מנסחים לרוב חוזה טיפולי התנהגותי שמכתיב את ההתנהלות היומית של המתבגרת בהתחשב בצרכי התזונה והפעילות שלה. הצוות, ההורים והמתבגרת יחתמו ויסכימו על החוזה הטיפולי, משקל היעד והגבלות הפעילות שבו. בשלב הזה שיחה עם הורים, בני משפחה, שימוש בטלפון וקימה מהמיטה לשירותים כולם נלקחים בחשבון בתוכנית ומפוקחים מבחינת כמות האנרגיה הנדרשת לביצועם. אפילו פעולות בסיסיות אלו נלקחות בחשבון בהגבלות הבאות לשמר את כמות האנרגיה המוגבלת של הגוף ומניעת שריפת אנרגיה מיותרת. לכן, מתבגרת שאינה אוכלת במידה מספקת תידרש להישאר במיטה במנוחה ובהשגחה למקרה הצורך שיידרש אשפוז.

שלב המשבר- טיפול רפואי ותזונתי

 הטיפול התזונתי מתבסס על העקרונות הקלאסיים של שיקום תזונתי בבני אדם הסובלים מהרעבה. ההזנה המחודשת תתחיל באופן מדורג עם עליה מדורגת בכמות האנרגיה הנצרכת. בחלק מהתוכניות מאפשרים למתבגרת לבחור מבין המזונות הזמינים למתבגרים אחרים או לתפריט של המשפחה. תוכניות אחרות שמות דגש על סוג המזונות הנאכלים בתפריט קבוע ומוגדר מראש. התפריט צריך לכלול כמות מספקת, בהתאם לתוכנית הבסיסית, של חלבונים. התוספת האנרגטית תגיע מתוספת של פחמימות וכמות מועטה של שומנים. מלח וסוכר צריכים להיכלל בתפריט בזהירות משום שהם סופחים מים. יש לכלול סיבים תזונתיים בכדי להסדיר את פעולת המעיים תוך שימת לב לכך שהמתבגרת לא תשתמש במשלשלים ולא תוסיף סיבים לתזונה בכדי לגרום לפעולת מעיים מוגברת.
התזונה כולה צריכה להיות עשירה בחומרי תזונה ובמיוחד ברזל וסידן. ניתן לתת תוספי ויטמינים למרות שאין המלצה לתת אותם בשגרה כחלק מהתפריט. יש להבהיר שנטילת תוספי ויטמינים אינה באה במקום הצורך לאכול מזון רגיל ומאוזן.

שלב המשבר- שילוב פורמולות מזון בתפריט

אם המתבגרת מסרבת לאכול מזון רגיל ניתן לשקול שימוש בפורמולות מרוכזות הניתנות לרכישה באמצעות מרשם רפואי. אם המתבגרת מתנגדת לאכול מזון מכל סוג שהוא, יש מקום לשקול האכלה בזונדה או האכלה תוך ורידית. שימוש בשיטות האכלה חודרניות יעשה במצבים בהם נשקפת סכנת חיים ולא ככלי ענישה. כמובן, שאכילה רגילה דרך הפה עדיפה על דרכי ההאכלה האחרות.

שלב המשבר- תגובת הגוף לתהליך ההזנה מחדש

אנשים שאוכלים או מואכלים לאחר שהיו במצב של רעב ותת תוזנה, יפתחו לעיתים קרובות בצקת. נערות הסובלות מאנורקסיה נרבוזה מפחדות לעלות במשקל וההתנפחות כתוצאה מצבירת הנוזלים והבצקת מכניסה אותן לחרדה. הבצקת נראית למתבגרת כהוכחה להשמנה ממנה היא כה מפחדת. תאום ציפיות והדרכה מוקדמת לתופעה עוזרת לנערה להתמודד עם הבצקת ולחזק אותה בתהליך ההזנה בליווי הסברים שאין מדובר בצבירת שומן. הצוות המקצועי יתקן את הפרוש המעוות של תפיסת גוף והתזונה של המתבגרת שהובילו אותה למצב מסכן החיים .
בתהליך ניתן להסביר ולהזכיר לנערה את העובדות הבאות:
1. הגדלת מאגר הסידן בעצמות והעברת חומרי מזון למוח יתרמו לעליה במשקל אבל לא לעליה במידות הגוף.
2. הזנת רקמות הגוף מאפשרת לגוף לחיות ולתפקד באופן נורמאלי אך אינה משמינה
3. בכדי שנהיה מסוגלים להיות אנשים פעילים נדרשת כמות מספקת של אנרגיה שתכנס לגוף. אנרגיה זו מקורה במזון.